Veelgestelde vragen Risico’s achteraf

Let op! Deze informatie is afkomstig uit het VMS Veiligheidsprogramma 2008 - 2012 en kan verouderde informatie bevatten. Kijk voor actuele informatie bij deze pagina of onder nog een pagina.

Trainingen

Geeft het VMS Veiligheidsprogramma trainingen op het gebied van dossieronderzoek?
Het VMS Veiligheidsprogramma geeft geen trainingen op het gebied van dossieronderzoek. Wanneer u als organisatie meerdere personen wilt trainen kunt u contact opnemen met het EMGO/Nivel. Zij bieden trainingen aan met onderzoekers (medisch specialisten) die ook betrokken zijn geweest bij het landelijke dossieronderzoek. Het dossieronderzoek kan digitaal ondersteund worden met een digitale tool die ook gebruikt is voor het landelijk onderzoek.
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met:
NIVEL en EMGO+ Instituut, mw. M. de Bruyne: mc.debruyne@vumc.nl

In Nederland zijn enkele jaren geleden ziekenhuizen betrokken geweest bij het Move Your Dot project waarbij de triggertool van de IHI gebruikt werd. Kiwa Prismant heeft een online versie van die Triggertool ontwikkeld waarmee het mogelijk is om op gestructureerde en efficiënte wijze dossieronderzoek te verrichten. Te onderzoeken dossiers worden (eventueel) op basis van de indicatoren als 50% lange opnameduur en de HSMR geselecteerd. Het is eveneens mogelijk om met die indicatoren in te zoomen op specifieke diagnosegroepen of patiëntencategorieën (bijvoorbeeld, sepsis of een bepaalde leeftijdsgroep). Op deze manier is het mogelijk in te zoomen op die dossiers waarin het het meest waarschijnlijk is om onbedoelde vermijdbare schade te vinden.
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met: Kiwa Prismant,
Esther Berlie, Msc.
Telefoon: 030 – 2345 756,
E-mail: esther.berlie@kiwa.nl
website: http://www.prismant.nl/HSMR

Dossieronderzoek

Wat is dossieronderzoek?
Intern dossieronderzoek is een vorm van een retrospectieve analyse om het optreden van  zorggerelateerde schade tijdens ziekenhuisopname vast te stellen met het doel de kwaliteit van patiëntenzorg te verbeteren. Een belangrijke uitkomst is de bewustwording dat ook binnen diagnostiek en behandeling zorggerelateerde schade kan voorkomen. Intern dossieronderzoek heeft tot doel de aard en oorzaken van onbedoelde schade te achterhalen. Bij intern dossieronderzoek richt men zich op technische oorzaken, organisatorische oorzaken, waaronder communicatie en cultuur, menselijke oorzaken en patiëntgerelateerde oorzaken. Kennis van oorzaken maakt gerichte verbeterinitiatieven mogelijk. Lees meer over intern dossieronderzoek onder het kopje Tools op de pagina Risico’s achteraf.

Wat wordt er verstaan onder retrospectief?
Met retrospectief onderzoek wordt bedoeld onderzoek naar aanleiding van een gebeurtenis. Tijdens het onderzoek stelt men het effect van de gebeurtenis vast zodat men er van kan leren. Met deze vorm van onderzoek analyseert men achteraf/na een incident wat er mis is gegaan. Een voorbeeld is het analyseren van een valincident.

SIRE, DAM en PRISMA

SIRE
De afkorting SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Het is een gestructureerde manier om een incident te reconstrueren (Wat is er gebeurd?) en te evalueren (Waarom is het gebeurd?). Om processen waarin mensen een rol spelen veiliger te maken, moet bekend zijn welke fouten er gemaakt (kunnen) worden. Hiervoor is van groot belang dat mensen open kunnen spreken over fouten en onveilige situaties en bereid zijn deze te melden. Zolang het bedreigend is hierover te praten, zullen fouten en onveilige situaties verborgen blijven en pas aan het licht komen bij ernstige incidenten. Het belangrijkste kenmerk van SIRE is vrijheid van spreken. De verleidelijke maar verwoestende gewoonte een schuldige te zoeken wordt nauwlettend vermeden. Door zonder schroom een incident te bespreken, wordt het ontstaan en het verloop van het incident inzichtelijk en kunnen de oorzaken worden benoemd. Met deze kennis kunnen maatregelen worden genomen om de oorzaken weg te nemen of om te voorkomen dat deze oorzaken opnieuw kunnen leiden tot schade. Ook kunnen factoren die de schade van het incident juist hebben beperkt, worden benoemd en versterkt. Hierdoor wordt de kans op herhaling van soortgelijke incidenten kleiner. SIRE is het meest effectief bij ernstige of hoogfrequente incidenten. Hier hebben verbeteringen een grotere impact, waardoor de tijdsinvestering die een SIRE vergt een hoger rendement oplevert. SIRE is de Nederlandse vertaling van ROOT Cause Analysis (RCA). Dit is een overkoepelende term voor incident analyse waarbij systeemdenken, ‘human factors engineering’ en cognitieve psychologie zijn verwerkt. SIRE verloopt volgens een aantal stappen, het wordt multidisciplinair uitgevoerd, de schuldvraag doet niet ter zake, er wordt net zolang gezocht tot de basisoorzaken zijn benoemd en het heeft tot doel herhaling van soortgelijke incidenten te voorkomen.
Meer informatie over de SIRE-methode en het trainen van medewerkers in deze methode is te verkrijgen bij het UMC Utrecht Kenniscentrum Patiëntveiligheid.

DAM-methode
DAM staat voor Decentrale Analyse Methode. De methode is door het Centrum Patiëntveiligheid Isala speciaal ontwikkeld voor decentrale VIM-teams. De methode bevat elementen uit de PRISMA– én de SIRE-methode. Centraal in de DAM staat de beschrijving van (bijna) incidenten door middel van oorzakenbomen. Door het stap voor stap analyseren van de (bijna) incidenten worden de werkelijke oorzaken en eventueel de factoren die geleid hebben tot herstel duidelijk. Binnen de DAM wordt net zoals bij de PRISMA-methode met een oorzakenboom gewerkt die de volgende onderdelen bevat:

• er wordt een hoofdgebeurtenis geformuleerd
• er wordt naar directe oorzaken gezocht
• er wordt naar indirecte oorzaken gezocht
• er worden basisoorzaken vastgesteld
• er wordt naar herstelfactoren gekeken

Wanneer een oorzakenboom zowel aan de faal- als aan de herstelkant is geanalyseerd, wordt het incident in een tijdlijn uitgezet. Het voordeel van een tijdlijn is dat het in één oogopslag overzicht geeft over het verloop van het (bijna) incident. Tevens laat de tijdlijn de raakvlakken zien tussen de betrokken personen, disciplines en zorgteams. Via een stroomdiagram met in chronologische volgorde de gebeurtenissen die leidden tot het (bijna) incident wordt de tijdlijn weergegeven. Extra of ondersteunende informatie kan aan de tijdlijn worden toegevoegd (bijvoorbeeld omgevingsfactoren die een rol speelden, positieve punten van de gebeurtenis, laboratoriumwaarden van de patiënt, enz.) De methode is zeer geschikt om snel en efficiënt (op afdelingsniveau) incidenten te analyseren en acties te ondernemen.
Meer informatie over de DAM-methode en het volgen van trainingen is te verkrijgen bij het Centrum Patiëntveiligheid Isala.

PRISMA-methode
Een veel gebruikte methode is Prevention and Recovery Information System
for Monitoring and Analysis (PRISMA). Deze methode bestaat uit drie belangrijke componenten, te weten:

• Incidentbeschrijving
• Oorzakenclassificatie
• Vertaling naar structurele maatregelen

Incidenten worden eerst beschreven in de vorm van oorzakenbomen. Vervolgens worden de ‘basisoorzaken’ (die per incident door middel van de bijbehorende oorzakenboom zijn geïdentificeerd) stuk voor stuk geclassificeerd via een theoretisch model van technische, organisatorische en menselijke faaloorzaken. Ten slotte wordt periodiek een aantal incidenten integraal geïnterpreteerd in termen van de meest effectieve verbetermaatregelen.
Binnen het VMS Veiligheidsprogramma is gekozen incidenten met de PRISMA-methode te analyseren. Deze methode kent een classificatiesysteem waardoor trends gesignaleerd kunnen worden en waarop verbeteringen kunnen worden ingevoerd. De methode is net als de DAM geschikt om snel en efficiënt (op afdelingniveau) incidenten te analyseren en acties te ondernemen.
De wijze waarop u PRISMA dient toe te passen, wordt uitgebreid beschreven in het afdelingsdeel van de Praktijkgids Veilig Incident Melden. U vindt de praktijkgids Veilig Incident Melden onder het kopje Tools op de pagina Risico’s achteraf.

Waar kan ik terecht voor een PRISMA-training?
Voor PRISMA-trainingen (en voor RISMA, SIRE, PRI of SAFER) kunt u onder meer terecht bij mevrouw M. (Monique) Post van ZekerZo, veilige zorg.