Monitor Zorggerelateerde Schade
Nivel en EMGO+ instituut hebben in 2015/2016 voor de vierde keer onderzoek gedaan naar potentieel vermijdbare schade en sterfte in Nederlandse ziekenhuizen. De resultaten staan in de Monitor Zorggerelateerde Schade, die op 28 november 2017 is gepubliceerd. Na een sterke daling van de potentieel vermijdbare sterfte in de jaren 2008 – 2012, de looptijd van het VMS Veiligheidsprogramma, is de potentieel vermijdbare sterfte niet verder gedaald.
Voor de monitor is onderzoek gedaan in 19 willekeurige ziekenhuizen. In deze ziekenhuizen zijn 3000 dossiers onderzocht. Speciaal opgeleide verpleegkundigen en medisch specialisten hebben beoordeeld in hoeverre zorggerelateerde schade en sterfte potentieel vermijdbaar was. De uitkomsten zijn geëxtrapoleerd naar alle ziekenhuizen.
Conclusies
Zorggerelateerde schade (zoals complicaties en bijwerkingen) is tussen 2011/2012 en 2015/2016 significant gedaald van 11,9% naar 10,1%. Potentieel vermijdbare schade en sterfte zijn niet verder gedaald. In 2011/2012 was de potentieel vermijdbare schade 4,0% en de potentieel vermijdbare sterfte 2,6% (ongeveer 970 patiënten). In 2015/2016 was de potentieel vermijdbare schade 4,5% en de potentieel vermijdbare sterfte 3,1% (ongeveer 1035 patiënten).
De resultaten in het rapport bieden gerichte aanknopingspunten voor verbetering op het gebied van medicatie, operatieve ingrepen, ouderen, diagnostiek en medische technologie. Bij medicatieveiligheid gaat het om het gebruik van antistollingsmiddelen en hoog-risico medicatie. Bij operatieve ingrepen zijn er risico’s bij de maag-darm chirurgie en de plaatsing van gewrichtsprotheses.
Voor de veilige toepassing van (nieuwe) medische technologie blijft de juiste kennis en vaardigheden een belangrijk aandachtspunt. Op het gebied van diagnostiek zijn nog geen gezamenlijke programmatische initiatieven geweest.
De monitor laat zien dat er ook verbeteringen zijn: bij het toepassen van infusen, katheters en bij verpleegkundige handelingen.
Naast de klinisch inhoudelijke speerpunten, geeft het rapport aan dat er verbetermogelijkheden liggen op het gebied van veiligheidscultuur, waaronder reflectie op eigen handelen, onderlinge communicatie, samenwerking in een multidisciplinair team, en beschikbaarheid van informatie (EPD). Hierbij kunnen de patiënt en zijn familie mogelijk ook een grotere rol spelen.
Aanbevelingen
In de Monitor Zorggerelateerde Schade staan de volgende aanbevelingen:
- Ontwikkel een gezamenlijke programmatische aanpak om potentieel vermijdbare schade en sterfte te reduceren op de gesignaleerde klinische thema’s en doelgroepen. Betrek hierbij ook de zorgketen. Deze aanpak kan landelijk zijn, maar ook tussen samenwerkende ziekenhuizen of regionaal.
- Blijf expliciet aandacht besteden aan de kennis en vaardigheden van zorgverleners bij het toepassen van medische technologie.
- Stimuleer een pro-actieve patiëntveiligheidscultuur, reflectie op eigen gedrag en veerkracht van de organisatie om te komen tot een high-reliability zorgsysteem.
- Ontwikkel een lerend systeem van melden en terugkoppelen van diagnostische fouten in de zorgketen.
- Blijf de aard, ernst en omvang van zorggerelateerde schade en potentieel vermijdbare schade en sterfte monitoren, zowel binnen het ziekenhuis als in de zorgketen.
- Ondersteun als overheid de veldpartijen bij hun aanpak voor het verbeteren van patiëntveiligheid en het terugdringen van potentieel vermijdbare schade en sterfte in ziekenhuizen en in de zorgketen.
- Entameer onderzoek naar factoren die de ontwikkeling van patiëntveiligheid naar een nieuwe fase kunnen brengen.
- Ontwikkel methoden om de veiligheid voor patiënten in de zorgketen en in zorgnetwerken in kaart te brengen.
- Onderzoek ex-ante in hoeverre digitalisering van de zorg en het Persoonlijk Gezondheidsdossier bij kan dragen aan het verbeteren van de patiëntveiligheid.
Rapport en toelichting
4 december 2017