PEWS: Pediatric Early Warning Score

Academische kindergeneeskundige patiëntenzorg is complex. De leeftijd van kinderen vereist specifieke eisen rond patiëntveiligheid. Jonge kinderen zijn niet in staat zelf aan te geven als het minder goed met hen gaat. Daarnaast zijn vitale parameters zoals hartfrequentie, ademfrequentie en bloeddruk leeftijdsafhankelijk.

Het Radboud UMC ontwikkelde een op maat gemaakt detectiesysteem (Pediatric Early Warning Score, PEWS) en afdelingsbrede teamtrainingen. Deze zijn erop gericht zorgprofessionals de signalen van een klinische verslechtering bij kinderen beter te laten herkennen, erkennen, interpreteren en omzetten in een behandelplan. De combinatie tussen de teamtrainingen rond VMS-thema’s en human factor competenties (hfc’s) en de Radboud PEWS richt zich op het behandelend team.

Doel

Het Radboud UMC wil aantonen dat men in staat is met het detectiesysteem zieke kinderen eerder te identificeren om daarna met een teamgerichte aanpak een kwalitatief hoogstaande en veilige behandeling mogelijk te maken. Door een vroegtijdige behandeling wordt een potentiële verdere verslechtering van de conditie van het kind voorkomen. Mogelijk zelfs een spoedopname op de intensive care of zelfs een reanimatie. Dit leidt tot een verbetering van de veiligheid van zorg rondom zieke kinderen. Wetenschappelijk onderzoek vindt plaats en verspreiding van deze best practises naar andere ziekenhuizen. Een aantal ziekenhuizen is inmiddels met de PEWS gestart.

Korte beschrijving

De warning score (PEWS) is een ‘scorekaart’ die een trend snel en eenduidig zichtbaar maakt. De zorgprofessional leert een patiënt snel rond vitale functies in te schatten, communiceert de nieuwe informatie in het behandelteam wat leidt tot een adequate, snelle interventie. Daarnaast zorgen de PEWS en trainingen onder professionals tot verbetering van kennis en bewustwording van vitale parameters in de verschillende leeftijdscategorieën.

Op tijd herkennen en erkennen van veranderingen in vitale functies bij ernstig zieke kinderen is belangrijk. Om dit in een multidisciplinaire omgeving te garanderen is nodig:

• kennis bij zorgprofessionals: hoe herken je een verstoring in een vitale functie, welke ziektebeelden horen daarbij, wat zijn risicofactoren;
• technische vaardigheden om bedreiging van vitale functies te behandelen: toedienen van zuurstof, Basic Life Support (BLS) en masker- en ballonbeademing;
• human factor competenties (HFCs): situatieoverzicht, leiderschap, en communicatie. Het optimaal en volledig communiceren van informatie van een patiënt binnen een behandelend team (teamgebonden situatieoverzicht) leidend tot snel en doeltreffend handelen is vanzelfsprekend essentieel.

Om dit mogelijk te maken heeft de afdeling Kindergeneeskunde van UMC St Radboud een aantal maatregelen ingevoerd:

• Multidisciplinaire teamtrainingen voor artsen in opleiding, medische stafleden en verpleegkundigen m.b.v. simulatietechnieken. Deze zijn gericht op het landelijke VMS-thema, vroegherkenning en behandeling van het ernstig zieke kind en later uitgebreid naar highriskmedicatie en sepsis, waarbij ook human-factorcompetenties aan de orde komen.
• Pediatric Early Warning Score (PEWS) beschikbaar als instrument voor alle zorgverleners om de verdere verbetering van de vroegtijdige herkenning te ondersteunen. Wanneer nodig ook om tijdig deskundige ondersteuning te organiseren. De afspraak is dat alle patiënten minimaal éénmaal per dienst worden ‘gescoord’ op basis van de PEWS.
• Pediatric Medical Emergency Team (PMET) samengesteld, op te roepen door alle zorgverleners

Het initiatief is ingediend voor de Veiligheidsaward 2012.

Aanleiding

De prognose van patiënten met een circulatiestilstand is in het algemeen slecht. Internationale studies laten zien dat een vroege identificatie van risicopatiënten gekoppeld aan vroege behandeling tot grotere overlevingskansen leidt. Daarnaast tot vermindering van het optreden van secundaire restschade.

De Modfied Early Warning Score (MEWS) voor volwassenen is inmiddels al geruime tijd in UMC St Radboud geïmplementeerd. Vroegherkenning en behandeling van vitaal bedreigde kinderen vereist een andere aanpak dan bij volwassenen. Ziektebeelden die leiden tot verstoring van vitale functies zijn verschillend: kinderen presenteren zich in de regel heel anders dan volwassenen én anders per leeftijdsgroep. Parameters die wijzen op een sepsis bij een kleuter zijn anders dan bij een puber.

Dit, samen met het multidisciplinaire karakter en de opleidingsomgeving van een academische kinderkliniek, vereist gerichte scholing voor alle zorgprofessionals en specifieke op maat gemaakte detectiesystemen (PEWS). Binnen Nederland was een dergelijk systeem niet beschikbaar. De afdeling Kindergeneeskunde van het UMC St Radboud heeft derhalve het initiatief genomen beide te ontwikkelen.

Hoe werkt de Pediatric Early Warning Score (PEWS)?

De PEWS beoogt een vroegtijdige identificatie van patiënten met een (potentiële) bedreiging van de vitale functies. Dit wordt gedaan via de samenvoeging van een aantal routinematige verpleegkundige controles (zoals ademfrequentie en bloeddruk) tot een score. De score is een instrument om trends in vitale functies inzichtelijker te maken en indien nodig tijdig tot inschakeling van het Pediatric Medical Emergency Team (PMET) te leiden.

De Radboud PEWS is een afgeleide van een vergelijkbare score die onlangs in een aantal grote Amerikaanse en Europese kinderziekenhuizen is getest en daar zijn meerwaarde heeft bewezen. Deze score liet een duidelijke oploop zien in de 24 uur voorafgaande aan een kritisch incident. Onder kritisch incident wordt verstaan: leidende tot spoedoverplaatsing naar de Pediatric Intensive Care Unit of reanimatie. Deze score is dus in staat deze patiënten vroegtijdig te identificeren.

Samenwerking

De Radboud PEWS is ontstaan door een samenwerkingsverband tussen de Medium Care kindergeneeskunde, de onderwijs werkgroep KIDS en de PICU. De Radboud PEWS bestaat uit een unieke en zelf ontwikkelde set van een 5-tal naar leeftijd ingedeelde tabellen en is aangevuld met het RSVP communicatiemodel (gestoeld op Crew Resource Management principes). Een exemplaar van de PEWS is als bijlage aan deze inzending toegevoegd (bijlage 2).

In Nederland is het UMC St Radboud op dit moment uniek in de wijze waarop deze PEWS doorontwikkeld is, de schaal waarop deze is geïmplementeerd en het onderzoek dat ermee gedaan wordt. Op dit moment worden alle kinderen die zijn opgenomen op de afdeling Kindergeneeskunde standaard met dit systeem gescoord (exclusief kinderen opgenomen op de intensive care afdeling neonatologie).

Betrokkenen

De teamtrainingen en de Radboud PEWS zijn ontstaan door een samenwerkingsverband tussen de Medium Care afdeling, de onderwijs werkgroep ‘Klinische Instructie Door Simulatie‘(KIDS) en de PICU, de IC voor kinderen.

Uitgevoerde acties

2008

De afdeling Kindergeneeskunde van het UMC St Radboud start met een pilot teamtrainingen voor zorgprofessionals van de afdeling Kindergeneeskunde (artsen in opleiding (AIOS), medische stafleden en verpleegkundigen). De trainingen zijn gericht op vroegherkenning en behandeling van het ernstig zieke kind.

2010

Met de opgedane ervaring uit deze pilots start in 2012 een afdelingsbreed trainingsprogramma waarbij simulatietechnieken (Pediasim©) worden gebruikt. Het landelijke VMS thema ‘vroegherkenning en behandeling van een ernstig ziek kind’ staat in deze trainingen centraal.

2011/2012

Andere VMS-thema’s worden aan de trainingen toegevoegd zoals highriskmedicatie en sepsis. Op een trainingsdag worden vier patiëntensituaties gesimuleerd rondom een VMS-thema. Een van de simulaties gaat over een patiënt met respiratoire insufficiëntie als gevolg van een doseringsfout met morfine. Tijdens de debriefing van de simulatie en tijdens de workshop wordt op het corresponderende VMS-thema ingegaan. [linkprogramma trainingsdag in bijlage 1]. De uitgangsprincipes zijn samen leren (verpleegkundigen, artsen in opleiding en medische stafleden) en functie en ervaringsgebonden leerdoelen.

De Pediatric Early Warning Score (PEWS) wordt ontwikkeld en afdelingsbreed ingevoerd ter verdere verbetering van vroeg-herkenning van het vitaal bedreigde kind (zie bijlage 2).

Het Pediatric Medical Emergency Team (PMET) is ingevoerd, op te roepen door alle zorgverleners. Dit team is dag en nacht beschikbaar.

Na de implementatie van de PEWS is er een protocol opgesteld waarbinnen alle patiënten (dus niet alleen op de mediumcareafdeling) tenminste 1x per dienst (dus 3x per 24 uur) PEWS gescoord moeten worden tenzij de behandelend arts dit anders afspreekt. Er heeft een cultuuromslag plaatsgevonden. We gaan dus naar een ‘in principe altijd meten’ cultuur. Beoogd doel is om hiermee ook de patiënten die als niet-ziek worden ingeschat bij achteruitgang tijdig te signaleren en te kunnen behandelen.

Borging

Hoe is het initiatief opgenomen in de dagelijkse praktijk?

Intern:

• De werkgroep Klinische Instructie Door Simulatie (KIDS) en de VMS werkgroep medium care waarborgen de teamtrainingen en PEWS.
• Het opleidingsbureau Kindergeneeskunde plant alle trainingen in voor medische professionals.
• Het opleidingsbureau verzamelt de informatie uit systematische enquêtes en coördineert de borging van documenten rondom onderwijs en opleiding en onderzoek.
• Er zijn duidelijke ziekenhuisbrede documenten opgesteld ten aanzien van de teamtrainingen, de PEWS en de consultatie van het Pediatric Medical Emergency Team.
• Verdere borging vindt plaats door European Pediatric Life Support (EPLS) getrainde kinderverpleegkundigen welke extra kennis en ervaring hebben in herkenning van vitaal bedreigde kinderen en fungeren als super users van de Radboud PEWS. Zij staan laagdrempelig collega-kinderverpleegkundigen bij in de beoordeling van patiënten.
• Met behulp van subsidies een promovendus, twee researchverpleegkundigen en een student aan deze projecten gekoppeld. Dit heeft inmiddels geleid tot diverse publicaties en presentaties op nationale en internationale congressen (link naar bijlage 3).
• Voor het onderzoeken van de PEWS is een database ontwikkeld. In deze database worden alle scores van de patiënten per leeftijdscategorie en afdeling ingevoerd. Binnen de staf en het MT wordt de voortgang gevolgd en worden de resultaten op regelmatige basis besproken.

Regionaal/extern:

Er wordt op dit moment vanuit de ons omringende ziekenhuizen gewerkt aan een samenwerking om ons systeem van teamtraining samen met PEWS regionaal door te ontwikkelen. Dit kan de op regionale schaal bijdragen aan de vergroting van de patiëntveiligheid van kinderen. Op termijn zou dit ook tot een landelijk trainingsprogramma kunnen leiden.

Resultaat onderbouwing, kwalitatief en kwantitatief

In 2011-2012 zijn jaarlijks gemiddeld 50 trainingsdagen georganiseerd (500 medische professionals per jaar). Belangrijke onderdelen van het trainingsprogramma zijn:

• kennis rond herkenning van ernstig zieke patiënten,
• technische vaardigheden nodig voor de behandeling van deze patiënten,
• Human Factor Competenties (HFCs).

Ontwikkeling database

Voor het onderzoeken van de PEWS is een database ontwikkeld. In deze database worden alle scores van de patiënten per leeftijdscategorie en afdeling ingevoerd. Dit levert op termijn stuurinformatie op over de effectiviteit van de PEWS in vroegtijdige identificatie van risicopatiënten. Daarnaast vormt dit een mogelijkheid om het systeem continue te kunnen ijken, bijsturen en valideren. Aan dit project is een student gekoppeld.

Wetenschappelijk onderzoek

Van begin af aan ziet de KIDS werkgroep het als een missie om het systeem van teamtraining rond VMS thema’s, HFCs en de PEWS te valideren door middel van wetenschappelijk onderzoek (zie voor presentaties op internationale congressen en wetenschappelijke publicaties bijlage 3). De eerste studies zijn erg positief. Het lijkt erop dat de teamtrainingen en de PEWS het zelfvertrouwen en kennis bij medische professionals vergroten (ref). Daarnaast worden de trainingen door de kandidaten in hoge mate gewaardeerd en leidt het effectief tot betere klinische resultaten (refs).

Met behulp van de PEWS moeten we in staat zijn om bij het merendeel van de risicopatiënten vroegtijdige signalering van klinische verslechtering mogelijk te maken. Ook hiervan zijn de eerste, interne resultaten veelbelovend. Daarnaast is bij niet vitaal bedreigde patiënten de PEWS in de regel niet verhoogd zodat van een overmatige alarmering geen sprake lijkt te zijn (unpublished results). Het PEWS onderzoek richt zich verder op:

1. Uniek onderzoek opgezet om aan te tonen dat de Radboud PEWS systeem ook in de Nederlandse setting werkt. Analyse van alle opnames op de PICU om aan te tonen dat Radboud PEWS inderdaad vroegtijdige signalering mogelijk maakt.
2. Het meten van verandering in kennisniveau en self efficacy (=vermogen en de overtuiging om adequaat en efficiënt te handelen in een gegeven situatie) na invoer van het PEWS systeem onder professionals middels een tweetal toetsen welke op t=0 (moment van implementatie) en t=8 weken onder alle professionals zijn afgenomen.